간호기록과 법적 책임 (Nursing Documentation & Legal Responsibility)
정의
- 간호과정에서 수행한 간호활동을 체계적으로 기록하는 행위
- 법적 증거자료이자 의사소통 도구
기록 원칙
- 정확성(Accuracy): 사실에 근거한 객관적 기록
- 완전성(Completeness): 필요한 정보 누락 없이 기록
- 적시성(Timeliness): 간호행위 직후 즉시 기록
- 수정 원칙: 가로선 긋기, 수정 사유 기재, 수정액 사용 금지
간호 적용
- '기록하지 않으면 하지 않은 것(Not documented, not done)'
- SOAPIE, Focus-DAR, 서술적 기록 등 기록 양식
- 전자의무기록(EMR) 환경에서의 기록 보안
임상 추론 포인트
- 기록 수정 원칙 위반 사례 문제 빈출
- 법적 분쟁 시 간호기록의 증거력
- 기록 양식별 특징(SOAPIE, DAR) 비교
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