상처·욕창 간호 (Wound & Pressure Injury Care)
욕창 정의 및 단계
- 지속적 압력으로 피부와 하부 조직이 손상되는 것
- Stage 1: 비창백 발적(nonblanchable erythema), 피부 손상 없음
- Stage 2: 부분층 손상, 수포 또는 얕은 개방 궤양
- Stage 3: 전층 손상, 피하지방 노출 (근육/뼈 미노출)
- Stage 4: 전층 손상, 근육/뼈/건 노출
- 분류 불가(Unstageable): 가피/괴사조직으로 깊이 평가 불가
위험인자 및 사정
- Braden scale: 감각인지, 습기, 활동, 이동능력, 영양, 마찰/전단력 (낮을수록 고위험)
- 위험인자: 부동, 영양불량, 요실금, 감각저하, 순환장애
- 호발 부위: 천골(가장 흔함), 대전자, 좌골, 뒤꿈치, 후두부
- 피부 사정: 2시간마다, 특히 뼈 돌출 부위
예방 간호
- 체위 변경: 2시간마다 (가장 중요한 예방 중재)
- 압력 분산 매트리스/쿠션 사용
- 피부 청결·건조 유지, 실금 관리
- 적절한 영양: 단백질·비타민C·아연 보충
- 마찰/전단력 감소: 리프트 시트 사용, 침대 머리 30도 이하
상처 치유 간호
- 습윤 드레싱(moist wound healing) 원칙
- 감염 상처: 개방 유지, 습식-건식 드레싱
- 깨끗한 상처: 폐쇄적 습윤 드레싱(하이드로콜로이드, 폼 등)
- 괴사조직 제거(debridement): 기계적, 자가분해적, 효소적, 외과적
- 상처 사정: MEASURE — 크기, 삼출물, 외관, 통증, 기저조직, 가장자리
임상 추론 포인트
- Braden scale 점수 해석과 예방 중재 연결 자주 출제
- 체위 변경 2시간마다가 욕창 예방의 핵심
- 욕창 단계별 적절한 드레싱 선택
- Stage 3~4 욕창에서 감염 징후: 발적 확산, 열감, 악취, 삼출물 증가
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