환자안전사고 보고체계 (Patient Safety Reporting System)
정의
- 의료과정에서 발생한 안전사고를 체계적으로 보고·분석하는 시스템
- 비처벌적 보고문화가 핵심 전제
사고 분류
- 적신호사건(Sentinel Event): 사망·영구장애 초래하는 심각한 사건
- 위해사건(Adverse Event): 환자에게 해를 끼친 사건
- 근접오류(Near Miss): 해가 발생하기 전 발견된 오류
- 위험요인(Hazard): 사고 가능성이 있는 상황
간호 적용
- 환자안전법(2016) 시행으로 보고 의무화
- 환자안전 전담인력 배치 의무
- 자율보고시스템(KOPS) 운영
- 보고 후 근본원인분석(RCA) 실시
임상 추론 포인트
- 적신호사건 vs 근접오류 구분 문제 빈출
- '비처벌적 보고문화'가 핵심 키워드
- 환자안전법 주요 조항 숙지 필요
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